Pour un patient donné

Pour un patient donné

L’équipe de la Plateforme Territoriale d'Appui propose une
réponse adaptée, graduée
aux besoins des personnes et
coordonnée.

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Pour améliorer les pratiques des professionnels

Pour améliorer les pratiques des professionnels

La PTA propose un appui méthodologique en soutien aux pratiques et initiatives pro en matière d’organisation des parcours, d’accès aux soins et de coordination.

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Formations

Formations

L’ARS PACA a confié à la PTA la mise en œuvre d’une formation-action « Repérage de la fragilité de la personne âgée à domicile » destinée aux aides-soignants, infirmiers salariés, … exerçant sur le département du Vaucluse.

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Pour un patient donné

Pour un patient donné

Vous recherchez une information ou une aide pour un patient en difficulté ?

L’équipe de la PTA vous aide à trouver les ressources existantes sur votre territoire, les plus adaptées à la situation du patient. Si nécessaire, elle fait le lien avec le dispositif le plus adapté.

Vous rencontrez une difficulté dans la coordination de la prise en charge d’un patient ?

Après évaluation de la situation, l’équipe de la PTA vous propose des solutions pour fluidifier le parcours de santé du patient.
Si nécessaire, l’équipe de la PTA organise la coordination des différents intervenants autour du patient, en lien étroit avec les dispositifs existants, sans se substituer aux professionnels de terrain et toujours en lien avec le médecin traitant.

Vous êtes face à la situation d’une personne âgée de plus de 60 ans qui vous semble bloquée ?

Vous pouvez participer aux Commissions de Concertation et d’Orientation Cliniques -CCOC- qui se réunissent mensuellement. Leur objectif est d’échanger et de se concerter entre professionnels sur des situations de personnes âgées de plus de 60 ans qui apparaissent complexes et/ou bloquées afin de trouver des solutions ensemble.
Les CCOC sont pluriprofessionnelles et composées de membres permanents (équipe APA, ASS des CH, CCAS, Gestionnaires de cas…) et des membres ponctuels porteurs de situations complexes (MJPM, SAAD, SSIAD, IDEL…).
La concertation en CCOC permet de :
  • alerter les partenaires sur des situations préoccupantes afin de prévenir leur dégradation ;
  • envisager de nouvelles pistes pour le professionnel référent (ex : révision du plan d’aide ou de soins) ;
  • orienter vers le(s) service(s) le(s) plus adapté(s) à la problématique de la personne : CCAS, équipe ADPA, PTA, gestion de cas…

Des CCOC mensuelles sont organisées sur les bassins de vie d’« Avignon & communes alentours » (à Avignon), de « Carpentras-Sault » (à Carpentras), du « Haut Vaucluse » (à Orange), et du Sud Vaucluse (à Isle sur la Sorgue, Cadenet et Apt). Voir le calendrier 2019 des CCOC
Pour y participer, il suffit de compléter et d’envoyer en amont une fiche d’orientation en CCOC résumant la situation que vous souhaitez présenter.

Gestion de cas pour les personnes âgée de plus de 60 ans en perte d’autonomie

Il s’agit d’un accompagnement individualisé, au long cours, proposé aux personnes âgées de plus de 60 ans, isolée, en situation complexe.
Les critères d’inclusion en gestion de cas ont été définis nationalement :
• situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile (problème d’autonomie fonctionnelle et décisionnelle, et problème relevant du champ médical) ;
• aides et soins insuffisants ou inadaptés ;
• absence de personne ressource en mesure de mettre en place et coordonner les réponses aux besoins.
L’objectif de la gestion de cas est de maintenir dans de bonnes conditions et le plus longtemps possible à son domicile la personne en perte d’autonomie qui le souhaite.
L’accompagnement est réalisé par un gestionnaire de cas, qui va :
• Réaliser une synthèse de la situation à domicile, conduire une évaluation multidimensionnelle et proposer un plan d’aides et de soins individualisé, qui sera régulièrement ajusté à l’évolution de la situation ;
• Porter le projet de la personne et être son référent auprès des professionnels afin d’assurer la continuité des interventions.
Dix gestionnaires de cas sont présents sur le Vaucluse.

Gestion de cas complexe Autisme

En partenariat avec l’association Tedai 84
La gestion de cas complexe autisme est une assistance personnalisée et intensive (informations, analyse, conseils, accompagnement) permettant de limiter les obstacles lors des situations complexes pour un parcours de vie cohérent et sans discontinuité vers une autonomie maximale de chacun.
Pour bénéficier de ce dispositif, la personne doit avoir un diagnostic d’Autisme, de Trouble Envahissant du Développement ou de Trouble du Spectre Autistique et être en situation complexe : ruptures de prise en charge, les transitions enfance – âge adulte, les annonces de diagnostic ou les prises en charge inadaptées rentrent dans les critères de situations complexe.

Référent parcours handicap

En partenariat avec l’association AFM Téléthon
Un référent unique, une approche globale
Titulaire d’un diplôme d’Etat du secteur sanitaire ou médico-social complété par des formations sur les maladies neuromusculaires, ce professionnel est le référent unique du malade et de sa famille. Son intervention se fait dans le cadre d’une approche globale.
Les services régionaux interviennent auprès des professionnels de santé pour les informer sur les spécificités des maladies neuromusculaires, faire valoir les besoins et attentes des malades et coordonner leurs interventions.
Enfin, les services régionaux agissent aussi auprès des organismes publics et des institutions politiques. Leur mission est double : développer une réponse adaptée aux besoins des malades et faire respecter le droit à compensation.

Vous avez un patient suivi par la PTA

L’outil « Suivi de mes patients » vous permet de suivre le dossier de santé de vos patients dans les différentes étapes de leur prise en charge et de leur accompagnement, ainsi que et les actions entreprises par l’équipe de la PTA.
Accéder au Répertoire Opérationnel des Ressources : www.ror-paca.fr

Pour améliorer les pratiques

Pour améliorer les pratiques

Publiée au début de chaque trimestre, elle permet aux professionnels du territoire d’être informés de l’actualité de la PTA et de ses partenaires.
Vous souhaitez vous abonner : cliquez ici
Ces journées, organisées au plus près de chaque territoire ont pour objectifs de :
• Favoriser la coordination des parcours de santé
• Valoriser la transversalité du travail entre les professionnels, notamment lors de situations complexes
• Promouvoir les actions de chaque dispositif
• Faire le lien ville-hôpital
Une à deux fois par an, ces soirées abordent une problématique rencontrée par les professionnels sur une thématique particulière : télécharger le calendrier
La diffusion d’outils de repérage, d’évaluation et de coordination des situations complexes, de protocoles pluriprofessionnels… Retrouvez notre bibliothèque pour les outils (fiche de liaison, fiche n°utiles...)
La veille autour de l’organisation territoriale et la remontée des difficultés.
Une des missions de la PTA est d’élaborer et d’actualiser un diagnostic territorial coconstruit et partagé avec l’ensemble des acteurs du territoire (lien vers le diagnostic territorial 2019), et de centraliser les points de rupture et difficultés observés par les partenaires.
Selon leur niveau de complexité, les problématiques mises en évidence font l’objet d’un suivi, d’actions correctives territoriales réfléchies et élaborées dans le cadre de groupes de travail, et/ou d’une remontée à l’ARS.
Des temps de réflexion pluri professionnels et groupes de travail pour trouver des solutions aux problématiques partagées, et conduite des projets territoriaux.
Plusieurs groupes de travail ont été mis en place ou vont être initiés :
• « Les Soins d’hygiène à domicile » -SAAD/SSIAD/IDEL/service AP- (depuis décembre 2015)
• « L’Articulation géronto/psychiatrie » (depuis 2016)
• « La protection juridique des majeurs vulnérables et décloisonnement avec les acteurs du champ juridique » (depuis 2016)
• « Optimisation de la lisibilité de l’offre en hébergement temporaire », initié 2018
• « L’articulation ville-hôpital » (projet 2019)
- Articulation ville-hôpital sur le bassin de vie de Cavaillon
- Structuration des entrées et sorties d’hospitalisation des personnes en situation de handicap en Vaucluse
• « Etat de lieux de l’articulation er des collaborations entre HAD/SSIAD et IDEL par territoire/département » (projet 2019)

Les formations

Les formations

Des formations destinées aux aides-soignants, infirmiers salariés, infirmiers coordinateurs des SSIAD aux aides à domicile et responsables des SAAD et infirmiers libéraux, exerçant sur le département du Vaucluse.
Retrouvez le calendrier des formations ici.