La gestion de cas, Pourquoi ?

Pour les personnes âgées de plus de 60 ans en situation complexe, un accompagnement intensif, au long cours (y compris pendant des périodes d’hospitalisation) peut être mis en place par un gestionnaire de cas.

Il a pour objectif de maintenir dans de bonnes conditions et le plus longtemps possible à son domicile la personne en perte d’autonomie qui le souhaite.

L’accompagnement par un gestionnaire de cas, c’est :

  • Etre le référent pour la personne, son entourage et pour les professionnels afin d’assurer la continuité des interventions ;

  • Conduire régulièrement une évaluation multidimensionnelle au domicile ;

  • Porter le projet de la personne dans le cadre d’un plan d’aides et de soins individualisé ;

  • Partager les informations pertinentes susceptibles d’améliorer la qualité de vie de la personne.

Cf. Flyer de présentation du service de gestion de cas

La gestion de cas, pour qui ?

La gestion de cas s’adresse aux personnes âgées de plus de 60 ans en situation complexe.

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L’inclusion en gestion de cas a été définie nationalement et nécessite la présence obligatoire de 3 critères :

    • Critère 1 : Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile avec :

      • Problème d’autonomie fonctionnelle (actes essentiels de la vie et/ou les activités de la vie domestique)

      • Problème relevant du champ médical

      • Problème d’autonomie décisionnelle

    • Critère 2 : Aides et soins insuffisants ou inadaptés

    • Critère 3 : Pas de personne ressource, ni d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses aux besoins

 

La gestion de cas, comment?

  • L’orientation vers le service de gestion de cas est faite par les partenaires du guichet intégré : services médicaux, assistantes sociales du Département, infirmier libéral, plateforme territoriale d’appui, SSIAD, SAAD, CLIC, CCAS…

  • Pour plus de facilité, les demandes d’orientation en gestion de cas doivent être transmises au service via une fiche d’orientation (Cf. Fiche d’orientation MAIA). Le partenaire orienteur doit rechercher l’assentiment de la personne concernée.

    Le service de cas en prend connaissance et contacte le partenaire pour plus de précisions. Si la situation ne relève pas de la gestion de cas, elle est orientée vers un autre service du guichet intégré.

  • Les partenaires du guichet intégré peuvent également participer aux Commissions de Concertation et d’Orientation Cliniques (CCOC) qui se réunissent mensuellement.
    Les CCOC sont pluridisciplinaires. Elle est composée de membres permanents (Département, CCAS, PTA Ressources Santé Vaucluse, CLIC, services sociaux d’établissements de santé) et des membres ponctuels porteurs de situations complexes (MJPM, SAAD, IDEL, bailleurs sociaux…).

    L’objectif des CCOC est d’échanger sur des situations de personnes âgées de plus de 60 ans qui qui posent problème aux professionnels, afin de trouver ensemble des solutions. La concertation va permettre au professionnel référent de rebondir sur de nouvelles pistes, de conduire à réviser le projet de soins et/ou le plan d’aide de la personne, ou déboucher sur une orientation vers le(s) service(s)  le(s) plus adapté(s) à la problématique de la personne : CCAS, accueil de jour, EHPAD, service de gestion de cas… Le professionnel peut aussi venir en commission pour alerter ses collègues de situations préoccupantes afin de prévenir leur dégradation. Au-delà, la CCOC permet de mieux se connaître entre professionnels et de repérer les ressources du territoire  (Cf. Protocole d’organisation et d’animation de la COC).

    Des CCOC mensuelles sont organisées sur le secteur « Avignon & communes alentours », sur le secteur « Carpentras & communes alentours », sur le secteur Haut Vaucluse (Orange), et depuis peu sur le secteur Sud Vaucluse (Isle sur la Sorgue) : Cf. Calendrier des CCOC du 2nd semestre 2017.

  • Une fois saisi, le gestionnaire de cas rencontre la personne à son domicile et effectue une évaluation multidimensionnelle afin de réaliser une synthèse de la situation et de proposer un plan de service individualisé, qui sera ensuite régulièrement ajusté à l’évolution de la situation.

    L’accompagnement en gestion de cas s’arrête par choix de la personne, déménagement hors du territoire MAIA, entrée en EHPAD, décès.